Instrumentensterilisation, -reparatur oder Einkauf und Verwaltung

Das Robert-Koch-Institut und andere Institutionen (z.B. Deutsche Gesellschaft für Sterilgutversorgung (DGSV®) e.V.) beschäftigen sich seit vielen Jahren intensiv mit den Herausforderungen der Hygiene in Krankenhäusern, speziell mit der Wiederaufbereitung von Medizinprodukten und mögliche Lösungen, um Infektionen durch MRE, Endotoxine, Hepatitis B und C oder HIV während und nach operativen Eingriffen zu vermeiden.

Trotz hoher Investitionen in die Forschung rund um die Krankenhaushygiene gibt es noch viele Herausforderungen in dem genannten Bereich. Betroffen von unzureichenden wissenschaftlich fundierten Erkenntnissen und somit negativen gesundheitlichen Konsequenzen sind in erster Linie die behandelten Patienten[0], aber indirekt auch die Klinik samt Personal selbst. Entscheidungsträger in diesen Bereichen können unter anderem die Zentrale Sterilgutversorgung, die Verwaltung, der Einkauf und die behandelnden Ärzte bzw. Chirurgen sein.

Im Jahr 2006 traten in Deutschland ca. 400 000 – 600 000 nosokomiale Infektionen auf. Bei geschätzten 10 000 – 15 000 Patienten waren sie die Todesursache. Rund 14 000 nosokomiale MRSA-Infektionen waren zu beobachten.[1] Sie verlängern den Krankenhausaufenthalt, erfordern mehr Diagnostik- und Behandlungsaufwand und sind zwangsläufig mit hohen Mehrkosten für die Klinik verbunden.[2]

Eine Reduzierung der nosokomialen Infektionen verbessert u.a. die Wirtschaftlichkeit einer Klinik. Als Beispiel: „Wenn [die Klinik] von der Krankenkasse für einen bestimmten Fall 3.500€ erhält und der Patient nach drei Tagen als gesund entlassen wird, hat sie mehr verdient, als wenn er wegen einer [nosokomialen] Infektion 10 Tage länger bleibt.“ – K.-D. Zastrow[3]

Unzureichende Instrumentenreinigung und Resterilisation von schwer zu säubernden Instrumenten sind ein entscheidender Faktor und ein besonders sensibler Bereich der Infektionsprävention im Rahmen der Krankenhaushygiene. Prionen sind aufgrund ihrer physikalisch-chemischen Eigenschaften schwer von Oberflächen abzulösen und zu inaktivieren. Werden chirurgische Instrumente oder andere Medizinprodukte an Patienten mit erkennbarem Risiko für CJK, vCJK oder sonstige humane TSE angewandt, gelten deshalb besondere Empfehlungen.[4] Des Weiteren beeinflusst die Konstruktion der Instrumente die Reinigbarkeit der Medizinprodukte. Beifolgenden Instrumentengruppen ist der Reinigungserfolg visuell nicht oder nur zum Teil überprüfbar bzw. verifizierbar:

  • Gelenkinstrumente:
    • Beispiele hierfür sind: Scheren, Instrumente mit Durchsteckschluss, doppelt übersetzte Zangen und Klemmen.
  • Schiebeschaftinstrumente:
    • Beispiele hierfür sind: Stanzen, Rongeure. Bei Schiebeschaftinstrumenten kann generell in zerlegbar und nicht zerlegbar unterschieden werden.
  • Rohrschaftinstrumente:
    • Beispiele hierfür sind: MIC-Instrumente, Sauger, kanülierte Instrumente, Arthroskopieshaver. Bei Rohrschaftinstrumenten kann generell in zerlegbar und nicht zerlegbar unterschieden werden.
  • Mikrochirurgische Instrumente:
    • Mikrochirurgische Instrumente können die gleichen Designmerkmale wie Gelenk-, Schiebeschaft- oder Rohrschaftinstrumente aufweisen, sind aber in der Ausführung filigraner.
  • Komplexe Instrumente:
    • Beispiele hierfür sind: Implantat-Einbauinstrumente/-systeme, Motorensysteme. Komplexe Instrumente weisen eine Kombination aus verschiedenen Konstruktionsmerkmalen auf und stellen dadurch oft spezielle Anforderungen an die Aufbereitung.
  • Flexible Instrumente:
    • Beispiele hierfür sind: Markraumbohrer, Giglisägen, flexible Biospsiezangen; flexible Fremdkörperfasszangen.[5]

Für die Entscheidungsträger eröffnen sich verschiedene Möglichkeiten für die Begegnung mit der Problematik, die je nach Produktgruppe geprüft werden müssen.

Allgemein stehen als Lösungskandidaten meistens die Folgenden zur Auswahl: Die häufigere Verwendung von einmalverwendbaren Produkten, die Verbesserung der Reinigungs- und Sterilisationstechnik und Qualifizierung des verantwortlichen Personals oder die Verwendung von Instrumentendesigns, die an die effektive Resterilisation angepasst und ggf. wissenschaftlich geprüft sind.

Vor der Entscheidung, welches Vorgehen eine sinnvolle Lösung darstellt, gilt es verschiedene Faktoren in die Kostenkalkulation mit einzubeziehen, die erst im Zusammenspiel eine verlässliche Aussage über die realen Gesamtkosten ergeben. Verständlicherweise werden häufig nur die Instrumenteneinstandskosten pro Verwendung vom Entscheider gegenübergestellt, da sich diese am schnellsten und einfachsten berechnen lassen. Doch halt! Die Konsequenz wäre ein verzerrtes Bild, was im schlimmsten Falle fatale finanzielle Folgen für die Klinik mit sich brächte. Denn auch andere Faktoren lassen sich annähern und einbeziehen.

Kosten von wiederverwendbaren Produkten Kosten von einmalverwendbaren Produkten

 

Lösungsmöglichkeit 1: Mehrweg vs Einweg (Kostenberechnung)

Vorschlag 1:

Für Einweginstrumente wären die Gesamtkosten näherungsweise Folgende:

Durchschnittliche Mehrkosten durch nosokomiale MRSA-Infektion pro Patient: 15.000€

Durchschnittlicher Stundenlohn Chirurgiemechaniker: 19€

Durchschnittlicher Stundenlohn Sterilisationsassistent: 15,5€

Vorschlag 2:

Der „Total-Cost-Of-Ownership“-Ansatz kann bei der Kostenannäherung helfen.[7,8] Hier können Sie die deutsche Tabelle herunterladen.

Diskussion und Grenzen der Bestimmbarkeit

Es scheiden sich die Geister, wie präzise ein einzelner Faktor gemessen werden können muss, um valide zu sein und in die Kostenkalkulation miteinbezogen werden zu können.

Wenn die Kostenberechnung richtig ist, sind Abweichungen von rund 20 % zu akzeptieren. Denn eine Kostenberechnung ist nur eine Berechnung üblicher Kosten anhand von Vergangenheitszahlen, Toleranzen somit auch deshalb systemimmanent. Der Einzelfall kann und wird Abweichungen ergeben.[6] Hinzu kommt die enorme technische und organisatorische Heterogenität der Krankenhausverwaltung – d.h. ein Kalkulationsmodell, welches für ein Produkt sehr gut passt, passt evtl. beim nächsten Produkt überhaupt nicht.

Aufgrund des Fehlens eines validen und reproduzierbaren Kalkulationsmodells sind Instrumentenqualität und Umweltbelastung nicht mit in die Berechnung eingeflossen.

Zur Diskussion steht, ob durch die Herstellung von Mehrweg- als auch Einweginstrumenten mit mangelnder Qualität, entweder durch zufällige oder systematische Fehler in der Produktion und/oder im Qualitätsmanagement, bisher nicht beachtete zusätzliche Risiken und Kosten entstehen, wie z.B. Beschädigung oder Zerstörung des Instrumentes bei Nutzung oder Belastung, gesundheitliche Risiken für Patienten, etc.

Lösungsvorschlag 2: Bessere Sterilisationstechnik und -qualifizierung

Eine Verbesserung der Sterilisations- und Reinigungstechnik begänne zunächst mit der Projektarbeit, die darüber aufklären soll, welche Vorkehrungen getroffen werden müssten, um die verbesserte Reinigung und Sterilisation der Instrumente zu gewährleisten. Ein Projektziel müsste im Voraus quantifiziert werden, Verantwortungen verteilt, ein Zeitplan erstellt, ggf. beratende Personen hinzugezogen werden. Alleine das Projekt der Analyse und Zielsetzung würde mehrere Zehntausend Euro verschlingen. Aber das ist nur der Anfang.

Sobald klar ist, was genau benötig wird, wird wahrscheinlich eine Kombination aus den verschiedenen Faktoren das Ergebnis sein:

  • Neue Maschinen
  • Fortbildungen für das ausführende Personal
  • Schärfere Säuberungsmittel
  • Höhere Personalgehälter
  • Besseres Qualitätsmanagement
  • Audit für aktuelle Standardisierung (Regulierung)

Kostentreibend sind vor allem dabei neue Maschinen (Einstandspreis plus fortlaufende Wartung und Reparatur) und die Gehälter für höher qualifiziertes Personal (fortlaufend).

Lösungsvorschlag 3: Verwendung von angepassten Instrumentendesigns

Voraussetzung dafür, dass diese Option überhaupt beachtet werden sollte, ist, dass Ihr Betrieb einen nennenswerten Verbrauch von den betroffenen Produkten aufweist – für die produzierende Groß-Industrie (beispielhaft vertreten durch B. Braun AG oder Carl Zeiss AG) sind gewöhnlich Projekte kleinerer Volumina wenig interessant.

Mittelständische Unternehmen sind an dieser Stelle möglicherweise mehr flexibel: Es würde eine enge Kooperation mit einem produzierenden Unternehmen folgen, welches ein Produkt mit Ihren Anforderungen herstellt. Dieser Prozess ist aufwendig und tendenziell nervlich strapazierend, vor allem nachdem auch der dritte Prototyp nicht richtig funktioniert.

Doch auch wenn modernere Designs mit entsprechenden Materialien den Anforderungen der Reinigung und Sterilisation entsprechen, sind diese Produkte nicht selten selbst im Einstandspreis sehr kostenaufwendig. Hohe Qualität bei Sonderanfertigungen ist gewöhnlich kostenintensiv.

Welcher Lösungsansatz ist für Ihre Anforderungen am effizientesten? Kontaktieren Sie uns gerne und teilen uns Ihre Erfahrungen und Entscheidungen mit: info@gvbm.net

Alle Angaben sind ohne Gewähr von Richtigkeit und Vollständigkeit.