DMEK Step-by-Step-Anleitung
Parazentese-Technik (Clear Cornea Implantation)
Mechanische Präparation n. Melles
Zunächst wird das aus dem Spenderauge entnommene Corneaskleralscheibchen in die Vertiefung der DMEK Stanze gelegt und es erfolgt eine Einfärbung des Trabekelwerks mit Trypanblau. Anschließend erfolgt im Medium-gefüllten Corneaskleralscheibchen die Präparation mit einem speziellen Hockeymesser, eine Ablösung mit Luft, einer Salzlösung (BSS) oder mit Viskoelastikum. Es ist wichtig mit der Präparation genau im Trabekelmaschenwerk zu beginnen, um eine Fehlpräparation in das Stroma hinein zu vermeiden. Zunächst wird das Trabekelmaschenwerk scharf eingeschnitten und dann stumpf mit dem speziellen Hockeymesser, durch eine entsprechende Kanüle injizierte Luft, BSS oder Visko (ArtNr. *) nach zentral präpariert. Es ist wichtig zu berücksichtigen, dass im Bereich der Schwalbe-Linie (und ca. 2,0 mm zentral davon) eine recht starke Verwachsung zwischen der Deszemetmembran und dem darunterliegenden Stroma besteht, welches nur durch ein mechanisches Abschaben überwunden werden kann. Erst zentral von dieser Übergangszone ist die Deszemetmembran wesentlich leichter zu lösen und kann dann mit einer Pinzette weiter abgezogen werden. Diese Schnabelpinzette ist besonders breit und erlaubt eine Präparation ohne Einrisse der Deszemet. Ist die Deszemetmembran vollständig abgezogen, wird sie an die gleiche Stelle wieder angelegt und die Sub-Deszemetflüssigkeit mit einem Keiltupfer abgetrocknet.Alternativ: Präparation mit Liquid Bubble Technik
Das Präparieren der Spenderhornhaut-Lamelle ist der größte Unsicherheitsfaktor bei der DMEK. Einrisse und mechanische Belastung beim Präparieren können zu einem Versagen des Transplantats führen. Bei der Liquid-Bubble-Technik lösen wir die Lamelle mithilfe einer Flüssigkeitsblase schonend ab. Somit kommen die Endothelzellen nicht in Kontakt mit dem Farbstoff, was sich positiv auf die Vitalität auswirken kann. Dazu wird an der Irisbasis mit einem Parazentese-Messer bis in den Schlemm’schen Kanal scharf präpariert. Anschließend erfolgt das weitere Vordringen mit einem stumpfen Spatel bis ca. 2mm zentral der Schwalbe-Linie. Mit einer Sautterkanüle können wir den Farbstoff direkt in den Sub-Deszemetraum injizieren. Das ermöglicht das sichere Ablösen der Deszemet bei gleichzeitiger Anfärbung.Trepanation
Die Descemet Membran, auf der DMEK Stanze verweilend, wird mit dem beigefügten geschützten Trepan (Schnitt bis 200μm Tiefe bei festem Druck, ca. 100μm Tiefe bei leichtem Druck) zentriert ausgestanzt. Die mögliche Trepanationsgröße liegt derzeit bei 7,5-10 mm. Die trepanierte und trypanblau-gefärbte Descemet Membran wird vorsichtig mit einer stumpfen Colibri oder McPherson Pinzette doppelt zusammengefaltet (Tri-folded; doppelt gefalteten Rolle) und im peripheren Bereich des Corneaskleralscheibchens mit der Orientierung eines der distalen Enden des Röllchens nach zentral positioniert), während das übrige nicht weiterverwendete Transplantatgewebe mit der gezahnten Bonn-Pinzette festgehalten wird.
Beladen der Kartusche
Das Corneaskleralscheibchen wird in die Vertiefung des Endoglide DMEK überführt. Von dort aus wird die eingerollte Lamelle mit dem Ladungszängchen sanft in die Kartusche gezogen. Die Kartusche wird mit dem violetten Handgriff („Loading“-Seite nach oben!) verbunden.
Vorbereitung des Empfängerauges
Die Vorbereitung am Empfängerauge beginnt mit der Öffnung des Auges, der lokalen Behandlung mit Anästhetika, Steroiden und Antibiotika. Der Vorderkammer-Innendruck muss während der gesamten Operation unterstützt werden, dafür wird ein kleiner limbaler Zugang gelegt, überschüssige Flüssigkeit wie Blut oder Tränenflüssigkeit werden aufgesogen. Es folgt die Deszemetorhexis, die wir in der möglichst exakt gleichen Größe, wie die zu transplantierende Spenderlamelle, präparieren. Eine basale Iridektomie ist nicht zwingend notwendig, verhindert jedoch sicher einen Pupillarblock, welcher sich durch die Lufttamponade der Vorderkammer innerhalb von wenigen Stunden ausbilden kann.
Zugang für die Kartusche
Anschließend erfolgt das Eröffnen eines limbalen 2,65 mm Zugangs (Clear Cornea Inzision oder Scleraltunnel Inzision).
Implantation
Für die Implantation führen wir die Kartuschenspitze („Insertion“-Seite nach oben!) in die besagte Inzision, die Lamelle ziehen wir mit dem Platzierungszängchen aus der Kartusche heraus. Das Platzierungszängchen muss dafür im Voraus über eine gegenüberliegende 1,2 - 1,4mm Inzision in die Vorderkammer eingeführt werden.
